脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有极高的发病率和较高的病死率。2002年海安心肺血管疾病研究所报道，全年龄组急性脑卒中平均年龄标化发病率为116/10万，根据这一数据我国每年新发卒中病例大约200万左右。

在这一患者群体中，感染是最常见的并发症之一，报道显示超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染[2]。呼吸道感染发生率为11%～33%[3]，其中卒中急性期肺炎的发生率为7%～22%，具有基数庞大的发病人群。神经ICU中的统计显示，卒中后肺炎的发生率更高达21%～22% [4]。肺炎也是卒中死亡的重要危险因素。Katzan等[5]调查了14293例急性卒中患者，6.9%(n=985)诊断为肺炎，其30天病死率增加了6倍(26.9% vs 4.4%, p<0.001)。在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14,836美元，每年因并发肺炎产生的费用高达4.6亿美元 [6]。因此，肺炎在这一病患群体中发病率、死亡率较高、社会经济负担重，值得我们临床工作者高度重视。

80年代初期欧美神经科医师开始关注卒中后肺炎，陆续开展了相关研究;2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)的概念[7]。这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。我们认为，卒中相关性肺炎不仅仅包括卒中急性期患者，根据系统评价只要吞咽功能障碍、肢体活动障碍(长期卧床)等存在，伴发肺炎者也应囊括。国内学者对这一问题的重视大约晚20年，2007年始国内陆续出现以卒中相关性肺炎为研究对象的文章。目前，国内外对卒中相关性肺炎流行病学、发病机制、病原学等方面尚缺乏大规模、多中心的系统研究，多为个别医疗机构、研究中心的资料报道。

卒中相关性肺炎具有某些独特的发病机制。

1.卒中后机体的免疫功能障碍：根据神经-内分泌-免疫网络理论，在正常条件下，中枢神经系统参与免疫系统的调控。卒中后，调控能力减弱或者紊乱，继而出现与免疫功能下降有关的感染性疾病。Prass等利用小鼠局灶性脑缺血模型发现，脑缺血局部促炎细胞因子增加，通过激活交感肾上腺髓质系统，导致快速而持久的细胞免疫功能抑制，表现为单核细胞活性下降、淋巴细胞减少和Th1/ Th2转换，从而使γ-干扰素产生减少，引起自发性全身性细菌感染或者肺炎[8]。2007年Dirnagl等提出卒中后免疫抑制对脑损伤可能是一种保护机制，即脑卒中后血脑屏障和脑组织的破坏，使正常情况下免疫细胞不能识别的脑部抗原表位暴露出来，导致T细胞发生抗炎性攻击反应，而外周免疫抑制可能对其有阻抑作用，从而产生中枢保护的作用[9]。然而，在没有外周炎症的情况下激活抗炎反应，使得机体处于免疫抑制状态极易发生感染。

2.卒中后吞咽障碍：卒中患者吞咽障碍的发生率约为37%~78%，其进一步导致误吸，误吸物不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液，其中含有大量病原微生物，病原体负荷达到一定程度就会引发肺炎。部分还有隐性吸入(Silent aspiration)的可能，这部分患者虽然没有剧烈的咳嗽表现，依然存在误吸，需要临床医生高度重视。大部分患者吞咽障碍可以自然恢复，但是在有些患者会长期存在，误吸也就时常发生[10]。

3.神经源性肺水肿：重症卒中患者，特别是出血性卒中患者发病几分钟到几小时内可能会出现神经源性肺水肿(Neurogenic pulmonary edema)。由于中枢神经系统损伤引起交感神经兴奋，体循环血管系统收缩，使心输出阻力上升，同时心室舒张间期缩短，导致心室顺应性下降，心功能衰竭，使肺循环压上升，形成压力性肺水肿;交感神经持续强烈兴奋，或其他因素持续作用，使气血屏障完整性损伤，引起通透性肺水肿。神经源性肺水肿不但引起顽固性低氧血症，甚至呼吸衰竭，同时造成肺局部免疫水平、气道清理能力降低，从而引发感染。[11]至于其在卒中相关性肺炎发生中的确切作用尚需进一步研究。

研究发现卒中后发生肺炎的危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)、管饲、心房颤动、糖尿病病史等。Aslanyan等[12]研究了1455例急性缺血性卒中患者，发现高美国国立卫生院神经功能缺损评分(The national institutes of health stroke scale,NIHSS)、年龄、男性、糖尿病病史以及卒中的亚型可以预测卒中相关性肺炎。Sellars等[13]研究了412例卒中患者，其中缺血性卒中391例(94.9%)，出血性卒中21例(5.1%)，78 例(18.9%)诊断为肺炎。分析发现肺炎的独立预测因素包括：年龄>65岁、构音困难/失语、改良Rankin评分(Modified Rankin scale, mRS)>=4分、简易智力测试量表<8分和吞咽水试验失败。同时有两个或两个以上这些危险因素，预测发生肺炎的敏感度为90.9%，特异度为75.6%。神经重症监护室卒中相关性肺炎的危险因素包括：机械通气、多发病变、非腔隙性基底节梗死、后循环卒中、吞咽障碍、NIHSS评分>=10分、入院时胸片异常 [4]。

根据有限的资料总结，卒中相关性肺炎临床特点如下：①表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病;早期可表现为社区获得性肺炎特点，也可为医院获得性肺炎，机械通气者可出现呼吸机相关性肺炎，后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的特征。②病原菌多种多样。G-杆菌为主的混合感染多见，厌氧菌亦常见;常见的G-菌感染致病菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌等。③临床表现不典型。尤其是高龄和隐性误吸者，常为隐蔽的无反应性肺炎或坠积性肺炎，极易延误诊治。④病情易反复。⑤病情变化快，易并发肺水肿、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭。